设为重点：休克的液体管理

神经性在此期间的尿液态管理，从荷尔蒙到床旁神经性是急诊病患罕见的、威胁一个人的循环衰竭形式，常常须要通过补尿液病症来减小心地心地率，以保证全身的氧消费。国际简介举荐在神经性来得早须赋予致力的尿液态停滞不前。在这样的背景下，石墨尿液还包括均衡盐溶尿液被举荐为一线病症的尿液态。然而，现在不得而知须可用充份检验心地心地率与灌入滚间均衡关系的单个荷尔蒙当前或生化当前。而且，对于不太可能不能接受了停滞不前病症的病患，须可用个人兴趣里面止尿液态停滞不前的炎流物理当前及确保仅限于也尚未确实。任何尿液态，都不宜该把它当作酒类来对待，ICU外科医生不宜该理解它们的药效学及口服细胞内物理特开放性，还要在补尿液前考虑病症是否是只能空腹该酒类。为何要给病症输尿液？从荷尔蒙到床旁神经性是一种严重威胁一个人的急开放性循环衰竭，它影响着三分之一的ICU病症(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与心地脏机制所提供的氧输送(DO2)和全身氧消费间的不均衡有关。DO2的定义为氧含须求量和心地心地率(CO)的行列式，而细胞内缺氧的原因是第一组织氧消费远大于DO2，或细胞内并用O2语言障碍。而细胞内并用氧语言障碍则是在脓毒症相关多骨髓机制损伤里面(Singer 2017)因线粒体机制语言障碍(Brealey et al. 2002)或细胞内信号途径缩池中所致。一项纳入了1600多名ICU病患的关于多巴胺或谷氨酸肾上腺素可用翻盘神经性的大型研究成果确实，ICU神经性病患里面绝大多数(62%)是感染开放性神经性，而心地源开放性神经性占总16%，较低炎发电须求量开放性神经性占总16%，其它原因导致的产自开放性神经性占总4%，来得为少见的梗阻开放性神经性占总2%。在ICU的神经性病患里面，补尿液是神经性来得早有错炎流物理经年累月的常用除此以外病症措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。共约200年此前，Thomas Latta外科医生在给《柳叶刀》月刊编缉的读者来信里面首次说明了了把尿液态停滞不前系统对设计可用神经性病症（Latta 1832）。他不宜用尿液态停滞不前系统对设计病症的第一例病患是一位老年女开放性病患，一一多次推注类似于细胞内林格氏尿液的尿液态，并辨别病患的诊疗推移。第一次推注后未辨别到任何显着的效果，但经极少次推注在此之后（＞2.8升至尿液态须求量）“病患的黄疸很快就有显着好转，原有凹陷的下颚、下陷的下巴、苍冷的肥大等类似于遇害的黄疸，开始以后并洋溢着耐人寻味；桡血管壁搏动显着有力。” 在1831年那时候，对神经性病患赋予补尿液病症后，并在床旁辨别到病症的诊疗增加也许是仅仅而且是来得为有内涵的！但仅仅，对于炎流物理不经年累月的ICU病患来说，要增加其肾功能，建模尿液态管理才是除此以外因素，因为炎发电须求量不足和炎发电须求量极少对病患都是毒害的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补尿液？尿液态病症的启动特异性和确保仅限于虽然已是歧见相信在神经性来得早须要透过致力的尿液态停滞不前（Rhodes et al. 2017），但是对于已不能接受尿液态停滞不前病症的病患，不得而知须可用个人兴趣诊疗外科医生里面止尿液态停滞不前的炎流物理当前及确保仅限于（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，现在也不存有须可用充份检验心地机制推移与DO2间、外周灌入滚与氧消费间均衡关系的单个荷尔蒙当前或生化当前。当然，给病患补尿液使其心地心地率(CO)减小，从而减小DO2，这也许是仅仅的。CO是心地脏机制（Otto Frank 和 Ernest Starling在100曾有辨别到的）和腹膜回流机制（亨于Guyton的腹膜发电须求量炎管弹开放性回缩力、使腹膜再加的发电须求量、腹膜顺不宜开放性和腹膜系统对阻力间的关系）间的荷尔蒙交互功用的因变须求量。这样的话，只有在心地机制还没达致Frank-Starling双曲线的和平台期，补尿液才有或许减小CO。而仅仅，在Frank-Starling双曲线和平台期这一点上，甚至在达致和平台期此前，赋予腹膜补尿液而CO却未见减小，那补尿液则或许是即便如此的，甚至是毒害的。然而，在诊疗临时工里面，在确定心地脏机制所处在Frank-Starling双曲线的具置是来得为复杂的，同时ICU病患的尿液态反不宜开放性检验仍然具同样开放性（Monnet et al. 2016）。通过给病患透过完全工程学高度集中、潮气须求量＞8ml/kg的通气，而导致的血管壁测滚波形的波动已被获得成功的验证是可以数据分析病患的尿液态反不宜开放性的（Monnet et al. 2016）。可是，大多数ICU病患都在不能接受肺保护开放性通气或者在一定层面上保证自主换气活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得病患胸内滚的推移既不一般而言也不恒定，反过来说，这些动态当前是不简单的（Monnet et al. 2016）。在日常临时工里面，大多数ICU外科医生常常都把较低炎发电须求量当作启始补尿液的床旁当前，而把不等血管壁滚当作立即是否是在此在此之后补尿液的荷尔蒙最终目标（Cecconi et al. 2015）。相信较低炎滚就等于神经性的说法是有误导开放性的。事实上，把不等血管壁滚以后到高于原本最终目标值并不一定理论上神经性已给予有错，同样，较高于简介原本义的不等血管壁滚反之亦然也并不一定确实就存有神经性（Cecconi et al. 2014）。感到遗憾的是，在先前停滞不前的ICU病患里面，全身炎滚的推移与心地脏每搏心地率间的荷尔蒙相关开放性变得极其微弱，相比较感染开放性神经性在此期间（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个病患来说，不等血管壁滚的最终目标不宜该是核心地内容的，并结合炎细胞内池中平、混合腹膜炎氧饱和度、以及腹膜-血管壁二氧化碳分滚差来透过检验（Cecconi et al. 2014）。再一，在输尿液来得进一步里面，对右心地室再加滚和左心地室再加滚推移透过检验，可以作为个人兴趣全面性输尿液的确保千分之。事实上，尽管可执行当前在数据分析尿液态反不宜开放性不足之处并不简单，但在补尿液后心地室再加滚的急剧减小则确实心地机制已受制于Frank-Starling双曲线的和平台部分。如何透过补尿液？尿液态的药效学和药代物理不宜该把所有的尿液态都当作口服来对待，因此，在补尿液此前，ICU外科医生就不宜该检验病患是否是只能空腹补尿液病症。感到遗憾的是，床边体格检查、胸片、里面心地腹膜滚和尿须求量等(相比较脓毒症病患)对尿液态反不宜开放性数据分析及个人兴趣尿液态病症的简单开放性是来得为受限的（见表1）。30ml/kg的来得早尿液态停滞不前已被建议作为感染开放性神经性病症的第一步（Rhodes et al. 2017）。一不足之处，大须求量的初始尿液态负荷也许来得为简单急开放性较低炎发电须求量的以后；另一不足之处，须求量身定做的补尿液须求量可以防止神经性有错在此之后的体尿液过负荷（Hjortrup et al. 2016）。可用个人兴趣补尿液病症来有错炎流物理不经年累月的现代作法不宜当还包括分次补尿液法及床旁的检验试验里面，目的就是在于检验病患对前负荷的依赖开放性。一一透过尿液态挤压试验里面；具体内容操作正如简介所举荐，在大须求量输尿液此前，赋予300至500毫升至的尿液态静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），检验病患的尿液态反不宜开放性。都只的一项针对术后病患的研究成果结果确实，透过有效的尿液态挤压试验里面所须最少尿液态发电须求量为4毫升至/千克，输液时间超过5分钟（Aya et al. 2015）。均来讲，尿液态挤压试验里面可以消除或提高不必要的输尿液。然而，它对炎流物理的影响只能通过精确测须求量CO的推移来检验。都只，对于诊疗检查不能确实病症的神经性病患，举荐ICU外科医生把心地脏放疗造影快速检验作为检验神经性一般来说的一线工具箱，哪怕是稍经训练，外科医生就可以独立进行时（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管精确测须求量CO或其替代标的炎流物理工具箱越来越多，小规模天气预报心地脏机制还远超不能被相信是炎流物理不经年累月的ICU病患的标准天气预报（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，尿液态挤压试验里面的结果在炎流物理的反不宜开放性(有反不宜者/无反不宜者)不足之处往往是不确实的，从而就会随之而来额外的并且举例来说是在先的尿液态输液（Cecconi et al. 2015）。都只，一些研究成果通过对每搏心地率的来得早推移或快速输液最少剂须求量的尿液态透过尿液态挤压试验里面所给予的动态当前来检验病患对尿液态挤压的反不宜开放性（Marik 2015）。另一不足之处，尿液态挤压的尿液态须求量(ml/kg)也就会影响病患对测试用到反不宜的比率（Aya et al. 2015）。在诊疗实践临时工里面，现在尚没透过尿液态挤压试验里面的标准作法须用（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。仍然期待有来得多的研究成果来对不同亚第一组（尿液态的一般来说、剂须求量、输尿液更快和反不宜开放性）的尿液态挤压试验里面透过检验（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。再一，在一些史籍里面讲到了几种炎流物理试验里面作法，在透过尿液态挤压此前，通过减小腹膜回流来检验右心地室的前负荷依赖开放性。其里面一种作法就是同样抬腿试验里面，该操作是把颈部增大的同时加高四肢，也就是将病症的从半卧位改名四肢和颈部受制于池中平位，同时把双四肢加高到45°的位置（Monnet and Teboul 2015）。该作法可以从四肢发电须求量炎管里面往心地脏回输共约300ml的炎发电须求量；若此时心地心地率减小共约10-15%就可以简单地突显病患的发电须求量反不宜开放性。感到遗憾的是，较低部位的颈部创伤、颅内滚升至温、浅镇静和腹内滚升至温等因素或许就会限制同样抬腿试验里面的简单开放性。神经性的危重病病患该赋予哪种尿液态？对于神经性病患来说，平庸的尿液态成分不宜尽或许与细胞内外尿液雷同，以赞同细胞内细胞内，消除骨髓机制语言障碍的愈演愈烈，并可减小炎管内发电须求量，还可以随着时间的推移而小规模，以建模心地心地率。感到遗憾的是并没平庸的尿液态存有，现在可换用的尿液态北至南分为：石墨，毛细，和炎制品。后者依然没来得为具体内容的适不宜症，还包括创伤病症用到神经性和出炎开放性神经性，将亦然本综述里面予讨论（Stensballe et al. 2017）。毛细由大分子第一组成，可在炎管内停留数两星期，减小炎浆渗透滚，提高对来得多尿液态的消费。尽管该模型具仅仅的占总优，但随后在脓毒症病患里面透过的研究成果对这一本质提出了同样，在脓毒症来得进一步里面，糖萼和内皮通透开放性的彻底改变或许随之而来毛细大分子的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而消除了它的主要占总优。毛细又可全面性分为半小分子毛细和钙。前者还包括羟乙亨大豆、右旋糖酐和明胶，并也已被显然为在先的（Annane et al. 2013）或者是给危重病症带来极少的肾功能，减小肾损伤的高风险（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，不宜该放弃在神经性病患里面须用半小分子毛细。钙的功用仍存疑问。虽然仅仅钙具抗炎抗氧化的功用（Vincent 2009），同时由于其表面区别于池中分子和炎管内皮的糖萼交互功用，被相信在炎管内的行程来得长（Vincent 2009），但它在危重病症里面的功用仍不确实（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。钙的须用与不等血管壁滚的增加有关，并须要输液的尿液态发电须求量较小，但遇害的相较高风险与输液石墨尿液雷同（Caironi et al. 2014）。SAFE研究成果里面的原本义亚第一组分析确实，对创伤开放性脑损伤病患不宜消除须用钙。有关钙的争论仍在在此在此之后，而在神经性病患里面须用钙的另一个来得确保的指征则是胰脏（Salerno et al. 2013）。尿液态病症的另一种尿液是石墨尿液，它由池中和自由空间第一组成。荷尔蒙盐池中是最早可用人体的石墨溶尿液。其优点是氯化物酸度高，渗透滚高，可随之而来肾毒开放性和高氯开放性酸里面毒的愈演愈烈（Yunos et al. 2015）。此后又精简版了几种均衡盐溶尿液，如：细胞内林格氏尿液(Hartman溶尿液)、苯甲酸林格氏尿液和PlasmaLyte。这几种尿液的氯化物酸度正常，渗透滚太较低（280-294），用细胞内或醋酸作为缓冲对，以保证尿液态的电里面开放性。都只登载的两项随机研究成果，检验了均衡溶尿液与荷尔蒙盐池中的功用。即SPLIT试验里面，在4家ICU里面透过，结果显示4第一组间仅有无显着占总优（Young et al. 2015）。SMART试验里面是一项单里面心地研究成果（在一家医学里面心地的5个ICU内透过），也给予了同样的结果，须用均衡溶尿液和荷尔蒙盐池中在遇害率或肾损伤不足之处仅有无差异（Semler et al. 2018）。同时SMART试验里面还注意到，须用PlasmaLyte尿液态第一组的病患在非甲状腺替代病症整年、以及甲状腺并发症和遇害率的综合结果里面有显著开放性差异（Semler et al. 2018）。除此以外试验里面都是随机以此类推的，结果仅有为阴开放性，这也或许是因为4第一组病患的输尿液须求量相较较小所致（输尿液须求量的里面位数高于2升至）。尽管还缺乏确实的事实，但均衡溶尿液具仅仅的占总优，与不宜用荷尔蒙盐池中相比，在大须求量输液后，均衡溶尿液不存有高氯开放性酸里面毒的高风险。因此，均衡溶尿液或许是神经性病患补尿液病症的一线最佳选择。结论尿液态是神经性病患停滞不前病症的重要重要环节。补尿液病症正在愈演愈烈转变，从大须求量补尿液转向了来得有针对开放性和核心地内容的补尿液。我们不宜该把尿液态当作一种口服来对待，在补尿液此前不宜该透过前负荷依赖开放性检验，并对病患的前负荷依赖开放性/CO反不宜开放性透过小规模检验。赋予补尿液病症的同时，不宜当及时对神经性的诊疗和细胞内黄疸透过天气预报。尽管缺乏确实的事实，均衡石墨尿液仍是适合神经性病患的最佳尿液态，不宜该被彻底消除须用半小分子毛细。